La Cnam déploie depuis quelques mois une campagne de lutte contre la fraude. Dans ce cadre, certains kinésithérapeutes ont reçu un courrier les accusant de facturer de façon abusive des soins en AMS 9,5 eu lieu de AMS 7,5. Explications.

Tout a commencé lors de la dernière commission paritaire nationale (CPN), le 9 novembre 2023. Les représentants de la Cnam ont fait part à ceux de la profession d'un constat : "Une augmentation significative du nombre de soins en AMS 9,5 par rapport à l'évolution des actes en AMS 7,5." "Dans le contexte économique actuel, ce constat a déclenché l'envoi à tous les kinésithérapeutes d'un mail de rappel des règles de facturation de ces deux actes, ainsi qu'un courrier spécifique aux 10 % de confrères qui facturent plus d'AMS 9,5 que d'AMS 7,5", explique Sterenn Houël, déléguée de la FFMKR chargée des contentieux et de la protection juridique. "Il s'agit pour l'instant d'une phase de pédagogie mais attention : elle sera suivie par une nouvelle phase de contrôle sur les kinésithérapeutes qui ont reçu un courrier personnalisé."

Dans le cadre d'un contrôle administratif, il faut que la prescription concorde avec la cotation. "Si elle indique deux territoires anatomiques sur tout ou partie de plusieurs membres ou du tronc et un ou plusieurs membres, la cotation AMS 9,5 est conforme", précise la représentante de la Fédération. Si elle veut démontrer que cette cotation est inadaptée car il n'y a pas d'atteinte de 2 territoires, la CPAM va devoir procéder à un contrôle médical. Si vous êtes contrôlé pour une cotation en AMS 9,5, il faut que votre patient présente réellement une atteinte de deux territoires.

"Le BDK ne permet pas de coter en AMS 9,5 si votre prescription n'indique qu'un territoire lésé", rappelle Sterenn Houël.

"Divergences d'opinion"

Les problèmes surviennent quand les interprétations divergent. "La notion de ceinture, par exemple, est floue pour certaines CPAM. Nous invitons donc nos cadres syndicaux à leur rappeler, lors des différentes commissions paritaires, la définition des deux ceintures. La ceinture scapulaire comprend, au niveau osseux, les 2 omoplates et les 2 clavicules. L'épaule ne fait donc pas partie de cette ceinture car elle comprend également l'humérus. Les prescriptions pour rachis et épaule doivent donc être cotées en AMS 9,5. La ceinture pelvienne comprend le sacrum et les 2 os iliaques. La hanche n'en fait pas partie car elle comprend également le fémur. Les prescriptions pour rachis et hanche doivent donc être cotées en AMS 9,5. La nouvelle nomenclature ne modifie en rien ces règles de cotation, qui préexistaient à ce changement", insiste la représentante de la FFMKR.

Si vous avez une difficulté pour citer une ordonnance, sachez que la Fédération propose à ses adhérents un service d'aide à la cotation.